پایگاه اطلاع رسانی روزنامه همدان پیام

قانونی برای رایگان بودن خدمات بیمه‌ای وجود ندارد

در شرایط سخت اقتصادی امروز تأمین اجتماعی بار دیگر غوز بالای ‌غوز شده و در مواردی قرارداد‌های خود را با مراکز درمانی و داروخانه‌ها لغو کرده است که این اتفاق موجب شده تعرفه‌ها آزاد محاسبه شود.
این ماجرا زمانی فشار 2 برابری اقتصادی بر خانواد‌ه‌های تحت‌پوشش بیمه وارد می‌کند که آنها پاسخی به امید حمایت سازمان بیمه‌گر خود دریافت نمی‌کنند و مجبور هستند هزینه داروهای بیماری‌های سخت، سرطانی و نایاب را از جیب شخصی و بدون تعرفه دولتی بیمه پرداخت کنند.
مطب پزشکان از طرفی بسیاری از مراکز خدمات مانند سونوگرافی، رادیولوژی، ارتوپدی و حتی خدمات آزمایشگاهی خود را طرف قرارداد با بیمه به‌ویژه بیمه تأمین اجتماعی نمی‌دانند و هزینه‌ها را به‌طور کامل از بیمار و بیمه‌شونده دریافت می‌کند و درنهایت با دادن معرفی‌نامه‌ای به بیمار او را به امید دریافت مبلغی از کل هزینه، روانه اتاق‌های مختلف تأمین‌ اجتماعی وبیمه‌های‌تکمیلی می‌کند که در بهترین حالت ممکن دست‌کم یکی‌دو ماهی زمان‌بر خواهد بود.
این درحالی است که درصورتي‌كه بيمه‌شده اجباري به مراكز درماني غير طرف قرارداد مراجعه كند، ٩٠ درصد كل هزينه‌هاي درماني براساس تعرفه‌هاي مصوب دولتي از سوي تأمین اجتماعی پرداخت خواهد شد اما گویا این نوع پرداخت تعرفه برای بسیاری از مراکز درمانی مطلوب نیست زیرا چندان رغبتی به تقویت و بستن قرارداد‌های بیمه‌ای با تأمین اجتماعی ندارند.
به‌عنوان مثال برخی خدمات رادیولوژی از جمله سی.تی اسکن برای تشخیص ویروس کرونا با تعرفه دولتی 945 هزار و 434 ریال، سی.تی اسکن برای ایمپلنت دندان 840 هزار و 584 ریال، سونوگرافی کامل شکم و لگن 586 هزار و 565 ریال است که نمونه‌ای از صدها خدمات درمانی است که بیشترین تعداد مراجعات را دارند اما در بیشتر مواقع بیمار با مشکل نبود قرارداد با تأمین اجتماعی مواجه می‌شود و مجبور به پرداخت شخصی است.
در همین راستا معاون راهبردی مدیر درمان تأمین اجتماعی استان همدان در پاسخ به این پرسش که فرانشیز بیمه‌ای در بخش‌های مختلف درمانی برای بیمه‌شوندگان به چه صورت است؟ گفت: در مجموع ۹۰ درصد هزینه‌های بخش بستری و ۷۰ درصد هزینه‌های بخش سرپایی را در تأمین اجتماعی پوشش می‌دهیم و بیماران بستری‌شده هزینه اندک و ناچیزی می‌پردازند.
اردلان رفیعی افزود: بیمه‌شدگان اصلی شاغل در کارگاه‌های مشمول قانون تأمین اجتماعی، بیمه‌شدگان اختیاری و مشــاغل آزاد، مســتمری‌بگیران و مقرری‌بگیران بیمه بیکاری تحت پوشش تأمین اجتماعی، همسر بیمه‌شده یا مستمری‌بگیر تأمین اجتماعی، پدر و مادر تحت تکفل بیمه‌شــده، فرزندان پســر بیمه‌شــدگان و مســتمری‌بگیران تا ۲۲ ســالگی یا تا پایــان دوران تحصیل، فرزندان دختر بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران درصورت نداشتن شوهر، کارگران مشمول بیمه اجباری کارگران ساختمانی (درصورت بروز حوادث ناشی از کار) همگی مشمول این قانون می‌شوند.
وی همچنین با بیان اینکه در بخش بستری داروهایی که مورد قبول وزارت بهداشت است و توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه به ما ابلاغ می‌شود ۹۵ درصد آن تحت پوشش است، تأکید کرد: هزینه تخت-روز هم طبق استانداردهای موجود محاسبه و لحاظ می‌شود.
وی با بیان اینکه فرانشیز یا پرداختی از جیب بیمار در بخش بستری ده درصد است، گفت: در بخش سرپایی نیز داروها را تا ۷۰ درصد پوشش می‌دهیم و فرانشیز یا سهم بیمار ۳۰ درصد است.
رفیعی در پاسخ به اینکه با توجه به شیوع کرونا آیا تأمین اجتماعی در ارائه خدمات به بیماران کرونا مشکل و چالشی داشته یا نه، اظهار کرد: تا امروز در ارائه این بسته خدمتی مورد تعهد ما مشکلی وجود نداشته است اما یکی از مواردی که ممکن بیماران را با سختی مواجه کند این است که داروهای کووید-19 مانند اینترفرون و کلترا را براساس دستورالعمل در بخش بستری پوشش می‌دهیم، شاید برخی تمایل داشته باشند دارو را بگیرند و سرپایی استفاده کنند، ولی وضعیت نظام سلامت فعلا طوری است که این داروها در بخش بستری استفاده می‌شود.
وی افزود: اگر در بخش بستری، دارو در بیمارستان موجود نباشد، نسخه را به‌همراه بیمار می‌دهند که از بیرون تهیه کند، در این‌صورت ممکن است دارو در بازار به‌سختی پیدا شود؛ البته این موارد را پوشش می‌دهیم.
رفیعی با اشاره به هزینه پرداخت‌شده از سوی بیمار، خاطرنشان کرد: این هزینه فرانشیز و قانونی است بر همین اساس تا بیش از 90 درصد هزینه را طبق قانون نمی‌توانیم پرداخت کنیم مگر در برخی موارد استثنا از جمله مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی که تا 5 درصد در برخی موراد اضافه پرداخت می‌کنیم و همچنین در موارد فوتی و چند مورد استثنای دیگر که این موارد کم است گاهی بیش از 90 درصد پرداخت می‌شود اما در موارد عام برای بستری تا 90 درصد را تأمین اجتماعی و ده درصد دیگر را بیمار به‌عنوان فرانشیز که قانون و حق است، پرداخت می‌کند.
معاون راهبردی مدیر درمان تأمین اجتماعی استان همدان درباره خدمات مراکز درمانی مانند بیمارستان آتیه در همدان که تحت پوشش کامل این سازمان است نیز گفت: بیمارستان‌ها و درمانگاه‌هایی که جزو مراکز درمانی ملکی تأمین اجتماعی است به‌صورت رایگان به مردم خدمات می‌دهند، به‌طوری‌که حدود یک‌سوم از خدمات را تأمین اجتماعی از طریق مراکز خودش به بیماران ارائه دهد و دوسوم خدمات را تأمین اجتماعی از طریق بیمارستان‌های دانشگاهی، بخش خیریه و خصوصی خرید می‌کند.
رفیعی همچنین با بیان اینکه درحال‌حاضر قانونی برای اینکه چون فردی بیمه تأمین اجتماعی است، تمامی خدمات برایش رایگان باشد وجود ندارد، تأکید کرد: پرداخت ده درصدی فرانشیز که باید از طرف بیمار به‌عنوان فرانشیز پرداخت شود، مصوبه هیأت وزیران است و بیشتر از آن در دایره اختیارات تأمین اجتماعی نیست.
وی با بیان اینکه باید تعادل را درنظر گرفت، افزود: نباید هزینه‌ها آنقدر گران باشد که پرداخت آن از عهده مردم خارج باشد و نه رایگان باشد که موجب اتلاف منابع شود، منابعی که همان حق بیمه‌ای است که از فرد گرفته می‌شود.
وی خاطرنشان کرد: درحال‌حاضر یکی از مشکلات بزرگ صندوق‌های بیمه درمان تأمین اجتماعی، بحران منابع و مصارف است چون مردم توانایی پرداخت سرانه را ندارند و سرانه وقتی خیلی پایین باشد و واقعی نباشد، هزینه‌های درمان را جبران نکرده و دچار عقب‌افتادن تعهدات شده و سیستم درمان آسیب می‌بیند.

پاکی آوردی ای امید سپید

یلدا شب هندوانه و فال و غزل

حال و هوای صحاف خانه همدان در آستانه بازگشایی مدارس